(2003)停不了的小馬達

注意力缺失 / 過動疾患
（Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder）
 心理師 翁士恆

一、ADHD疾患背景

          認知能力缺陷：ADHD兒童的智力平均比一般同年齡的智商少5到15左右，視動協調能力也比較低，此外，他們的問題解決能力與規則形成能力也明顯的有困難。

          語言障礙：ADHD語言發展遲緩的比率比一般同年齡的兒童高。

          學業低成就：ADHD學生的學科成就分數低於平均數主要包括閱讀，書寫與數學。約有9％的ADHD有閱讀困難的情形發生。

          ADHD疾患背景

          生理健康的問題： 睡眠障礙與外傷挫傷。

          情緒困擾：ADHD患者在精神異常的診斷上有一種的占44%，有兩種的占32％，有三種的占11％。常見的情緒困擾包括焦慮、憂鬱、與低自我概念等。此外，出現心因性疾病的比率也比一般人高。

          社會不適應：違規行為與攻擊行為機會很高。

          動作障礙：ADHD伴隨習慣性抽搐動作的比例很高，尤其是Tourette Syndrome。同時也常伴隨動作方面的障礙，包括細動作，手眼協調與視動協調的問題。

二、ADHD容易伴隨的疾病與診斷：

          輕微腦功能異常(Minimal Brain Function Disorder)

          焦慮症(Anxiety Disorder)與憂鬱症/燥鬱症(Depression/ Manic Depression Disorder)

          學習異常(Learning Disorder)

          妥瑞式疾患(Tourette Disorder)

          品行疾患(Conduct Disorder)與對立性疾患(Oppositional Defiant Disorder)

 三、臨床上對於注意力過動疾患的解釋

（1）DSM系統的發展

          1854年由德國醫師Hoffman所提出，並命名為過動症候群（Hyperactivity syndrome）

          DSM-II：於1986年正式列入，DSM系統之中，並命名為兒童過動反應症，以「過動」為命名的重點。

          DSM-III：受到研究的影響將此命名為注意力缺失症（ADD），以不專注為命名的重點。並以「不專注」和「衝動」為診斷的主要症狀。並將之分做伴隨過動症狀（ADDH）與未伴隨過動症狀（ADDnH）兩種亞型。

          DSM-III-R：將ADD與ADDH合而為一，統稱ADHD。

          DSM-IV：受因素分析法的影響，仍沿用ADHD的診斷名稱，但恢復分類，分為不專注（inattention）與過動-衝動（hyperactivity-impulsivity）兩類。

（2）DSM –IV的定義

          （1）或（2）有一成立：

          （1）下列不專注的症狀有六項（或六項以上）已持續至少六個月，已達適應不良並與其發展水準不相稱的程度：

          經常無法密切注意細節，或在學作業、工作或其他活動經常粗心犯錯。

          在工作或遊戲活動時經常有困難維持注意力。

          經常不專心的聽別人正對他說的話。

          經常不能照指示把事情做完，並且不能完成學校作業、家事零工、或工作場所的職責（並非由於對立行為或不了解指示）。

          臨床上對於注意力過動疾患的解釋
經常有困難規劃工作及活動。

          經常逃避、不喜歡、或排斥參與需全神關注的任務（如學校作業或家庭作業）。

          經常遺失工作或活動必備之物。

          經常受外界刺激影響或分心。

          在日常生活經常遺忘事物。

          下列過動-易衝動的症狀有六項（或六項以上）已持續至少六個月，已達適應不良並與其發展水準不相稱的程度：

 ¡過動 （Hyperactivity）

          經常手忙腳亂或坐時扭動不安。

          在課堂或其他需好好坐在座位上的場合，時常離開座位。

          在不適當的場合經常過度的奔跑或攀爬 （青年或成年人可僅限於主觀感）。

          經常有困難安靜地遊玩或從事休閒活動。

          經常處於活躍狀態，或經常像「馬達推動」般四處活動。

          經常說話過多。

 ¡易衝動（impulsivity）

          經常在問題未說完時即搶說答案。

          需輪流時經常有困難等待。

          經常打亂或侵擾別人 （如貿然的闖入他人的談話及遊戲）。

          臨床上對於注意力過動疾患的解釋
造成損害的過動—易衝動或注意力欠缺症狀有些在七歲以前即出現。

          此症狀造成的某些損害存在於兩種或兩種以上的場合（如在或工作場所或在家中）

          必須有明確證據顯示社會、學業、或執業功能存在臨床重大損害。

          此症狀非僅發生一種廣泛性發展疾患、精神分裂症、或其他精神性病患的病程中、也無法以其他精神疾患（如情感性疾患、焦慮性疾患、解離性疾患、或人格疾患）做更佳解釋。

 四、ADHD的生理原因

          腦功能異常：額葉部分的活動異常、網狀刺激系統（Reticular Activiting System, RAS）的功能異常，RAS為大腦下端腦幹中的組織或系統，其功能在調節警覺與興奮並過濾雜亂的刺激。

          神經傳導物質（Neurotransmitter）：多巴胺（Dopamine）、色胺酸（Serotonine）濃度降低。

          神經傳導物質接受體（Receptor）的異常：安非他命接受體的異常現象。

 五、其他對於ADHD形成的解釋

          行為學派：

          行為學派認為ADHD不容易建立行為與後果的連結經驗（Barkley,1990）。Zentall認為ADHD兒童無法適當的過濾輸入的刺激或是偏好極端的刺激，所以對刺激量的需求較一般人為高。

          其他對於ADHD形成的解釋

          認知學派

          洪儷瑜（民87）指出ADHD有行為抑制缺陷，會影響執行功能模組的非語文工作記憶（nonverbal working memory）、內在語言/情感/動機/之自我規律（self-regulation of affect/ motivation/ arouse）等執行功能而限制了自我控制的表現。

 六、關於ADHD的研究整理

          依據洪儷瑜（民87）與Barkly（1998）指出對ADHD的研究可以分為五個時期：

          關於ADHD的研究整理
第一時期（1900-1959）

          為腦傷研究時代，此時期著重在腦傷的影響。Tedgod（1908）發現早期輕微為發現的徵兆會造成永久性學習與行為的障礙。

          1920年腦炎大流行，當時認為是受到腦炎感染的影響。

          1930年代，中樞系統被更為瞭解，發現除了腦傷之外，尚有鉛中毒、癲癇、額葉損傷等因素。

          1940年以後發現這些症狀並不能找到腦傷的生理證明，之後，腦傷的概念就被輕微腦功能異常的解釋取代。此時也證明了藥物對ADHD的學習增進行為。

          關於ADHD的研究整理
第二時期（1960-1969）

          此一時期為過動症的黃金時代。因輕微腦傷的假設與可信度被很多學者質疑，帶之興起的事較為具體的行為或學習症狀的名稱。後來Chess與Laufer提出過動症候群的名稱，被DSM-II所採用，正式命名為兒童過動反應症。

          關於ADHD的研究整理
第三時期（1970-1979）

          為「注意力研究」興起的時代，此時期由於認知科學興起，著作高達兩千多份。

          此階段的特色，是將此症的定義由過動的症狀轉移到注意力的偏差上。DSM-III便將此一觀點反映在其診斷標準上，並定名為注意力缺失症（ADD）。同時有關於心理治療、評量、藥物治療、人格特質等研究都在1970年代有突破性的發展。因此Barkley稱此一年代為ADHD的黃金時代。

          關於ADHD的研究整理
第四時期（1980-1989）

          為診斷標準爭議的時代，此時期DSM出版兩次，對注意力缺失與過動症的診斷標準與亞型有不少的爭議。另外，社福系統與教育系統的研究也開始進入高峰時期。

          關於ADHD的研究整理
第五時期（1990-1998）

          F-MRI的發明，讓神經心理學的研究興起。因此最近學者開始研究神經功能、遺傳與腦功能的障礙。尤其與額葉與神經傳導物質的研究有關。

          Zametkin等人於1990年代的研究發現有ADHD的小孩、成人於上述腦部位的活動有減少的現象。另外，遺傳上，其子女有57％的機率患有ADHD。

¡臨床上的衡鑑、治療等介入
 七、衡鑑方式：ADHD的評量工具

          注意力和活動檢核表

          WISC-III兒童智力測驗：專心注意與處理速度與其他分測驗的差異值。

          兒童行為量表：國內精神學界診斷ADHD之初步評量工具，由台大心理衛生中心所修訂，有國內常模。

          臨床上的衡鑑、治療等介入
衡鑑方式：ADHD的評量工具

          多向度注意力測驗：周台傑、邱尚貞、宋淑慧（民82）所編制，直接測量小學兒童的選擇性注意力、轉移性注意力、分離性注意力、自動性注意力與持續性注意力

          問題行為篩選量表：由洪儷瑜所編制，參考DSM-IV的18項行為項目所編制。

          注意力測驗：由吳裕益等人所編制，測量五到八歲學童的注意力。

          郭爾登診斷系統（簡稱GDS）：測量警覺穩定和延遲作業測驗。無國內常模。

 八、藥物治療

          Dowdy（1940）認為精神興奮劑對70%~80%ADHD有正向的治療效果，目前以Ritalin為主。

          興奮劑（psychostimulants）：主要的興奮劑包括Dexedrine（dextroamphetamine）, Ritalin（methylphenidate）, Cylert（pemoline）

          抗鬱劑（antidepressants）：Tofranil（imiramine）, Norpramin（desipramine）, Elavil（amitriptyline）

          抗精神病藥：Mellari（Thioridazine）, Thorazine（chlorpromazine）, Eskalith（lithium）, Catapres（clonidine）

 八、心理治療與行為治療

          行為治療

          正增強（positive reinforcement）：加拿大的Mcgill小組發現以立即持續性的增強可以維持ADHD學生的注意力至正常兒童的程度。若以部分間接性的增強，他們的表顯水準就會顯著下降。

          負向回饋（Negative Feedback）與處罰（Punishment）

          反應代價（Response Cost）對於其表現大小，給予適當的獎賞或處罰。

          果斷訓練（Assertive Discipline）遵守規則有明確的結果可依循。

          臨床上的衡鑑、治療等介入
心理治療與行為治療

           認知治療

           通常結合行為治療，用意去除ADHD兒童的不合理價值系統，替之以合理的信念與價值系統。

          臨床上的衡鑑、治療等介入
心理治療與行為治療

           完形治療與表達性藝術治療

          利用圖畫、音樂等媒介，分離ADHD兒童的兩極信念或情緒，提供宣洩的時間與空間，建立並相信兒童的自我選擇系統。

          治療的故事。

 九、最後

          小孩世界與大人世界的不同

          ADHD還沒有精確的標準與判別

          評估大部分由大人的主觀去認定

          讓小孩變乖還是抹殺了孩子的創意